Los test del aire espirado

 

Introducción

 

Muy precozmente al poco de nacer nuestros intestinos son colonizados por múltiples microorganismos (Bacterias, arqueas, hongos y virus). A este conjunto de pequeños seres vivos se los denomina “La microbióta”. Esta compuesta por una gran variedad de especies que se acomodan predominantemente en nuestro intestino grueso (el colon).

La microbióta es sumamente variada y especifica para cada ser humano.

Estos microorganismos cumplen una función muy importante, dado que nos defienden creando un adecuado equilibrio inmunológico, combatiendo a los gérmenes patógenos, fabricando vitaminas y produciendo sustancias protectoras y energéticas. Por lo tanto nosotros somos más sanos si contamos con una buena microbióta.

No obstante si existe un desequilibrio entre las diversas especies (disbiosis) o  se instalan en mayor cantidad en el intestino delgado (sobrecrecimiento bacteriano - SIBO) pueden provocar diversas molestias que son frecuentes en los trastornos funcionales digestivos. Por otra parte cuando los alimentos no son totalmente digeridos por las enzimas digestivas en el intestino delgado, las que se encargan de terminar el proceso digestivo mediante un mecanismo fermentativo, son las bacterias intestinales, produciendo ácidos orgánicos y gases. Una excesiva actividad fermentativa puede también ocasionar trastornos digestivos.

El equilibrio de la microbióta depende de muchos factores, algunos son ambientales como la temperatura, el tipo de alimento y otras veces depende de cada individuo, como la falta de jugos digestivos, disminuida actividad inmunológica, el transito intestinal lento o acelerado o los estados de estrés, ansiedad o depresión.

 

¿Qué son los test en el aire espirado?

 

Como dijimos, la microbióta durante el proceso fermentativo produce en forma selectiva grandes cantidades de gases, predominantemente Hidrógeno y Metano, pero también Sulfuro de hidrógeno y acetato de hidrógeno. Los gases en el intestino pasan a la sangre y una parte de ellos es eliminada por los pulmones con cada respiración. Conociendo la cantidad y el momento en que se espiran los gases, de un modo indirecto, podemos conocer algo sobre el comportamiento y predominio de nuestra microbióta.

El hidrógeno, producido por bacterias hidrogénicas suele ser disputado por los microorganismos consumidores del hidrógeno (arqueas metanogénicas) o por las productoras de sulfuro de hidrógeno o acetato de hidrógeno.

Cuando durante el estudio, se ingiere glucosa y se registran valores elevados de hidrógeno o metano en el aire antes de los 90 minutos, podemos estimar que existe un sobrecrecimiento bacteriano precoz en el intestino delgado proximal.

Si lo que aportamos como sustrato fermentable es Lactulosa, al ser este un azúcar que no puede ser degradado por las enzimas digestivas, nos permite evaluar la respuesta fermentativa precoz y la tardía (la que se produce en el intestino delgado distal (ileon) o bien en el colon. A esta evaluación acumulativa de la cantidad de hidrógeno y metano excretada en el aire espirado, medida mediante el área bajo la curva, la denominamos “perfil fermentativo intestinal” y representa la respuesta de la microbióta frente al ingreso de un azúcar no digerible. Lo que hemos observado es que cuanto mayor es el perfil fermentativo, existe una mayor severidad en los síntomas del paciente funcional.

Cuando damos lactosa o fructosa, lo que deseamos saber es si estos azucares tan frecuentemente consumidos pueden ser los responsables, debido a su mala digestión, los causantes o agravantes de los síntomas de dolor, hinchazón  abdominal o diarreas.

 

Que preguntas nos hacemos y como las intentamos responder:

 

¿Es de utilidad el test en aire espirado para diagnosticar un síndrome del intestino irritable?

El síndrome de intestino irritable o colon irritable se diagnostica por lo que el paciente nos refiere (sus síntomas), no existe ningún test que haga el diagnóstico. Los test del aire espirado permiten estudiar la posible influencia de la microbióta y de algunos alimentos en este síndrome.

 

¿Si se me distiende el vientre es porque tengo más gases?

No siempre es por tener más gases, puede ocurrir que los gases queden retenidos, o porque la musculatura del abdomen se relaje demasiado o la del diafragma se contraiga más de lo normal.

 

¿Puede ayudarnos el resultado de los test para orientar el tratamiento?

El tipo de gas predominante, la presencia de sobrecrecimiento bacteriano, el perfil fermentativo y la confirmación de una mal absorción de hidratos de carbono, permite delinear distintos esquemas terapéuticos. En los casos de sobrecrecimiento con perfil fermentativo hidrogénico, predomina la diarrea y el medicamento actualmente mas empleado es la Rifaximina. Cuando el perfil fermentativo es metanógeno, producido por arqueas, suele predominar el estreñimiento y en estos casos suele emplearse la combinación de Rifaximina y Neomicina, el metronidazol y los procinéticos como el prucalopride.

 

¿Qué interpretación le damos a la muy baja excreción simultanea de hidrógeno y metano?  

Es posible que en estos casos exista un predominio de una microbióta consumidora de hidrógeno no metanógena, es decir que el consumo del hidrógeno es provocado por microorganismos productores de sulfuro de hidrógeno o menos probablemente acetato de hidrógeno. Las bacterias sulfurógenas suelen ser sensibles al tratamiento con un medicamento, la mesalazina, empleado en las enfermedades inflamatorias del intestino.

¿Qué significan estas siglas? 

•      SIBO: SMALL INTESTINAL BACTERIAL OVERGROTH

SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO DEL INTESTINO DELGADO.

•      IMO: INTESTINAL METANO OVERGROTH

SOBRECRECIMIENTO INTESTINAL DE METANO

•      SIFO: SMALL INTESTINAL FUNGAL OVERGROTH

SOBRECRECIMIENTO FÚNGICO DEL INTESTINO DELGADO

•      SISO: SMALL INTESTINAL SULPHUR OVERGROTH

SOBRECRECIMIENTO SULFUROGENICO DEL INTESTINO DELGADO

• LBT : LACTULOSE BREATH TEST

 TEST EN AIRE ESPIRADO CON LACTULOSA

 

¿En qué trastornos o enfermedades se encuentra asociado el SIBO?

•      Intestino Irritable

•      Enfermedad inflamatoria del intestino

•       Dispepsia

•       Rosacea

•      Sindrome de piernas inquietas

•      Diverticulos del delgado

•      Pancreatitis

•       Hipothiroidismo

•       Parkinson

•      Diabetes,

•      Coronariopatías,

•      Cirugia Abdominal(e.g., histerectomia, gastrectomia, colecistectomia, y colectomía

 

Evidencias actuales: 

•      Los test en aire espirado son seguros y no invasivos como método para el diagnostico de SIBO.

•      Para efectuar un LBT los pacientes deben evitar antibióticos 4 semanas previas al estudio, laxantes y procinéticos una semana antes. Dieta no fermentable el dia previo. Ayuno de 8 horas. Evitar fumar y ejercicios fisicos durante el estudio.

•      SIBO positivo: Se considera cuando hay incrementos de la concentración de Hidrógeno ≥20 ppm  por encima del basal dentro de los primeros 90 minutos, o un icremento de Metano por encima del basal   de ≥10 ppm en cualquier momento del estudio se considera sobrecrecimiento metanógeno.

 

Antibióticos en el SIBO - RIFAXIMINA

•      Revisión sistemática y metanálisis  (dosis/rango: 600–1,600 mg/d; duración del tratamiento: 5–28 days) Erradicación: (determinada con glucosa o lactulosa ) : 70.8% de pacientes (26 studies; 95% CI, 61.4–78.2) 

•      Efectos adversos 4.6% de 815 pacientes en  17 studios.

•      Discontinuación: 5%

 

 Estudios con antibioticos sistémicos

•    La ciprofloxacina, norfloxacina y metronidazol, también  logran erradicar el SIBO.

•       Normalización del LBT o GBT con metronidazol se observo en 51.2% de pacientes.

•       70% de pacientes con SIBO y “neblina cerebral” que recibieron diferentes antibióticos, mejoraron los síntomas y en el 85% remitió la neblina cerebral (P = 0.05)

Recidivas del SIBO

•      44% de recidiva en un lapso de 9 meses

•      Si hay dismotilidad los procinéticos podrían ser de utilidad.

 Test con Lactulosa en aire espirado en el Síndrome del intestino irritable (SII)

•      Un test positivo con lactulosa, predice la respuesta positiva a la Rifaximina. (59% vs. 25,8% . P:0,002

•      Dado este hallazgo los pacientes con SII deberían efectuar un LBT para confirmar SIBO y definir la terapéutica a emplear.

        Bibliografia recomendada

Review of rifaximin as treatment for SIBO and IBS. Pimentel M. Expert Opin Investig Drugs. 2009 Mar;18(3):349-58. doi: 10.1517/13543780902780175. Review.

Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome - An Update. Takakura W, Pimentel M. Front Psychiatry. 2020 Jul 10;11:664. doi: 10.3389 

        Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome: A Bridge between Functional Organic DichotomGhoshal UC, Shukla R, Ghoshal U. Gut Liver.             2017 Mar 15;11(2):196-208. doi: 10.5009/gnl16126.